Mitgliedschaftsantrag | International Federation for Osteopathy, Manual Therapy and Medical Training Therapy e. V.

Aufnahmeantrag

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Verband 'International Federation for Osteopathy, Manual Therapy and Medical Training Therapy e. V.‘ - IFOMTT.

Anrede

Vorname^*

Nachname^*

Geburtstag^*

Anschrift privat

E-Mail (priv.)

Straße (priv.)

PLZ (priv.)

Stadt (priv.)

Telefon (priv.)

Telefon (mobil)

Anschrift geschäftlich

Praxis^*

Website

E-Mail (gesch.)^*

Straße (gesch.)^*

PLZ (gesch.)^*

Stadt (gesch.)^*

Telefon (gesch.)^*

Kontaktaufnahme

Primäre E-Mail (Auswahlfeld)^*

Ausbildung

Abgeschlossene medizinische Ausbildung^*

Hochschulabschluss Bachelor/Master

Beginn Osteopathie-Ausbildung^*

Abschluss Osteopathie-Ausbildung^*

Ausbildungsinstitut und Standort^*

Einwilligung Datenschutz und Therapeuten/-innenliste:

Einwilligung Datenschutz und Therapeuten/-innenliste: ^*

Ich erfülle die Anforderungen, die vom Verband IFOMTT festgelegt wurden und möchte, dass mein Name und meine Praxisdaten in dessen Therapeuten/-innenliste aufgenommen werden. Diese Liste wird auf www.ifomtt.info veröffentlicht und an Patienten/-innen weitergegeben. Ich habe das Recht, meine Zustimmung jederzeit ganz oder teilweise ohne Angabe von Gründen zu widerrufen. Die Datenschutzverordnung sowie die Satzung des IFOMTT habe ich zur Kenntnis genommen.

Bankverbindung

Abweichender Kontoinhaber

BIC^*

IBAN^*

Einzugsermächtigung ^*

Ich erteile dem Verband IFOMTT die widerrufliche Einzugsermächtigung für den jährlichen Mitgliedsbeitrag in Höhe von 80,- €. Der Verband ist berechtigt den fälligen Beitrag von meinem Bankkonto mittels Lastschrift einzuziehen.

Sollte mein Bankkonto nicht ausreichend gedeckt sein, besteht seitens meiner Bank keine Verpflichtung zur Einlösung. Für Rücklastschriften, einschließlich etwaiger Gebühren, sofern sie auf verspätete oder unterlassene Aktualisierungen meiner Kontoinformationen oder Übertragungsfehler zurückzuführen sind, trage ich die Verantwortung. Diese Einzugsermächtigung erlischt automatisch mit dem Ende meiner Mitgliedschaft im Verband IFOMTT.

Beginn der Mitgliedschaft

Eintrittsdatum^*

Mitteilung

Einverständniserklärung ^*

Das Formular wird im Auftrag vom Verein / Verband "International Federation for Osteopathy, Manual Therapy and Medical Training Therapy e. V." (Austraße 30, 74336 Brackenheim) über die easyVerein Software verarbeitet. Mit dem Absenden stimmen Sie der Verarbeitung im Rahmen der strengen easyVerein Datenschutzstandards zu.